区医保局2025年上半年工作总结及下半年工作安排

    根据要求，现将我局2025年上半年工作总结及下半年重点工作安排汇报如下：

    一、2025年上半年工作总结

    （一）参保扩面固根基。截至6月中旬，全区职工医保参保单位**个，职工参保**人，当年统筹结余**万元，个人账户结余**万元。异地结算**人次，总报销费用**万元；城乡居民医保参保**人，当年结余**万元。异地结算**人次，总报销费用**万元。资助困难群众参保**名,总资助金额达**万元。

    （二）机制革新强激励。出台2025年城乡居民基本医疗保险预算精细管理实施方案，通过预算分级管控科学化、绩效导向机制创新化、运行保障机制长效化，打造三位一体预算管理体系。持续推进区域内大病医治能力提升医保激励工作。根据大病病种及各医疗机构的大病救治数据，明确上半年激励基金。收集、整理历史医疗数据，深入剖析涵盖不同科室、不同病种的费用信息及诊疗情况等，完成**家医疗机构DRG系数的动态调整。抽查病例**余份，完成2024年度病案专项稽核、特病单议、15日重复出入院等DRG年终清算相关工作。落地门诊慢性病支付方式改革年度考核，结果直接挂钩费用结算。

    （三）齐抓共管筑防线。组织全区**家定点医药机构对2023-2024年医保基金使用情况开展全面自查自纠，各定点医药机构累计退回**万元。规范行政执法，质效并进办结行政案件3件，追回违规使用医保基金**万元，并处罚款**万元，移交行业其它部门1人次。整治执业药师“不在岗”，移交行业主管部门1起，纪检监察部门1起，通报1起。重点打击“三假”等恶性骗保行为，截至6月中旬，向纪检监察机关移送问题线索数3条，整改问题73个，追责问责67人。精准核查异常数据，完成“药品限支付流程”、“第一阶段药品追溯码疑点”等三批疑点线索核查处理。印发《**区医疗保障局医保基金管理突出问题专项整治工作措施》，组织召开基金监管工作联席会议。加大意外伤害稽核力度，与公安、法院等部门强化信息共享等协作联动机制......此处隐藏2136字，下载文档可见......推深做实城乡居民基本医疗保险预算精细管理实施方案，按要求实施季度拨款。优化门诊慢性病考核评价指标，挂钩医保基金拨付与定点机构评级。推行日间病床政策实施，及时组织开展针对医疗机构、医保经办机构的专题培训。多渠道开展政策宣传，提高政策知晓度，做好待遇保障政策实施后的跟踪评估，根据实际运行情况及时调整优化政策。

    （二）三维监管再发力。持续打造“现场检查+大数据分析+线索核查”的三维模式。开展定点医疗机构突出问题专项整治，聚焦医保基金监管难点堵点问题，严查定点医药机构“男病女治”、超量开药，打击药品“套现回流”，遏制放宽入院指征、分解住院等套保行为。对往年检查和上级医保部门移交疑点线索核查情况组织开展“回头看”。深化智能监管和大数据应用，精准锁定违规行为。引导定点医药机构常态化开展自查自纠。开展医保基金监管能力专项培训，不断提升依法行政能力和水平。

    （三）用药负担再减轻。提前筹备29项带量采购品种进院衔接，常态化监测集中带量产品使用情况。引导医疗机构合理使用中选产品，在规范执行政策中实行共赢。配合省、市局推进全国挂网药品价格“一览表”和医疗服务价格“一览表”复核应用。开展公立医疗机构网采药品价格核查工作，聚焦药品采购订单、金额等情况，提升网采数据的真实性和有效性。依据定点零售药店价格风险品种，梳理排查实际售价高于药店众数价或网络药店价的定点零售药店，督促限期整改，规范药品价格。

    （四）服务效能再提升。继续推进智能监管子系统的接入和使用，做好医保追溯码的接入和采集工作，深化医保信息化标准化建设，加快医保码全流程应用，拓展医保移动支付场景。以参保人需求为导向，以慢特病认定、医疗救助追溯等服务为切口，持续优化医保服务从被动响应向主动服务升级。继续提升基层医保服务效能，促进便民网络全域化。做好五届市委第九轮巡察整改和成果运用的“后半篇文章”，切实把整改成果转化为推动医保高质量发展的实际成效。